Raporda, 18 ve 19 Ekim tarihlerinde yapılan keşif sırasında kurumda vazifeli yöneticilerin ocak hakkındaki bilgisine başvurulduğu belirtilerek, “Patlamanın nedeninin özetle; -320 kalın damar kotunda ilerleme sağlamak için yapılan dinamit patlatması sırasında personel kusurundan kaynaklı olduğu tabir edilmiştir. Kuruluşta vazifeli mühendislerin keşfin ilerleyen kademelerinde verdikleri; havalandırma bedelleri, sensör yerleri ve isimlendirmeleri konusundaki bilgilerin de gerçekle uyuşmadığı görülmüştür. Aldatıcı bu beyanların bir kısmı keşif esnasında tarafımızca tespit edilerek tutanak altına alınması sağlanmıştır” denildi.
“GERÇEĞİ YANSITMIYOR”
Ölü muayene tutanakları, şahit ve şikayetçi beyanları, keşif müşahedelerinin bir ortada değerlendirildiğinde verilen bilgilerin gerçek dışı olduğunun belirtildiği raporda şunlara da yer verildi:
“Patlama sonucu hayatını kaybeden ve yaralanan emekçilerin meyyit muayene tutanaklarında genel vücut travmasına bağlı kırıklar, künt baş travması, yanık ve karbonmonoksit zehirlenmesi mevt nedenleri olarak tespit edilmiştir. Tespit edilen vefat nedenleri, şahit beyanları ve hayatını kaybedenlerin ocak içinde bulundukları yerler bir ortada değerlendirildiğinde patlamanın merkezi/merkezleri ve tesir alanları konusunda ön bir kestirim yapmak mümkün görünmektedir. Kırık ve yanık nedeniyle hayatını kaybedenlerin patlama bölgesinde ve/veya yakınında olduğu, karbonmonoksit zehirlenmesi nedeniyle hayatını kaybedenlerin ise patlama sonrasında yayılan zehirli gazların etkilendiği düşünüldüğünde, keşif sırasında bilgisine başvurulan kuruluş yetkililerinin olay anlatımının büsbütün gerçek dışı olduğu görülmektedir. -350 tavan damar sınırında çalışan 8 çalışandan 7’si hayatını kaybetmiş ve 1 personel ağır yaralı olarak kurtarılmıştır. Bu bölgede vefat edenlerin vefat nedenlerinin yüklü olarak kırık ve yanık olduğu tespit edilmiştir. Yaralı kurtarılan 1 kişi ise tanınmayacak derecede yanık nedeniyle hastanede ağır bakımda tedavi görmektedir.”
“SEBEP SİSTEMATİK ALTYAPI EKSİKLİKLERİ”
Raporda, patlamanın yaşandığı andan itibaren gerek belge kapsamında elde edilen evraklar, gerek alandaki müşahede ve araştırmaların, katliamın kişisel bir kusurdan kaynaklandığının kabul edilmesinin mümkün olmadığı şöyle anlatıldı:
“Tam tersine çalışılan kömür damarlarındaki yüksek metan riski bilinmesine karşın; 2018 yılından bu yana planlaması yapılan ana nefeslik modernizasyon projesinin sürüncemede bırakılarak gerçekleştirilmemesi, kömür tozu kaynaklı riskler bilinmesine ve uyarılmasına karşın patlayıcı kömür tozuna dair tedbir alınmaması, çalışma alanlarında taş tozu kullanılmaması, emekçi sayısının kâfi düzeye çıkartılmayıp ocak içi inançlı çalışma dinamiğinin sağlanmaması, iş güvenliği sıkıntılarının giderilmemesi üzere işletme gereklerine uygun olarak yapılmayan problemlere karşı kayıtsız kalınmıştır. Bu durum TTK yetkililerince çizilmeye çalışılan tablonun bilakis katliam sebebinin, sistematik altyapı eksiklikleri olduğunu, katliamın öngörülen risklere rağmen tespit edilen yapısal meselelerin çözülmemesi nedeniyle gerçekleşmiş olduğunu göstermektedir.”
“SORUŞTURMAYA DAHİL EDİLMELİ” VURGUSU
Bu nedenlerle Amasra Cumhuriyet Savcılığı tarafından başlatılan soruşturmanın genişletilerek en başta Türkiye Taş Kömürü İşletmesinin çeşitli idare ve karar alma sistemlerinde görevlilerin soruşturmaya dahil edilmesi gerektiğini tabir eden ÇHD, raporunda şunlar kaydedildi:
“Enerji Bakanlığı ve MAPEG (Maden ve Petrol İşleri Genel Müdürlüğü), Çalışma Bakanlığı yetkililerinin de çeşitli biçimlerde kusur ve sorumlulukları bulunmaktadır. Bu sebeple soruşturmanın bir an evvel bu yetkilileri de kapsayacak formda genişletilmesi gerekmektedir. TTK İdare Şurası Lideri Kazım Eroğlu, TTK Teftiş Konseyi Lideri Hayrullah Çakmak, TTK Genel Müdür Yardımcısı, Ercan Gebeş, TTK Genel Müdür Yardımcısı Muharrem Kiraz başta olmak üzere başka sorumlular hakkında süreçlerin başlatılması gerekmektedir. Tarafımızdan belirtilen bireyler ve denetleme sorumluluğu tespit edilecek şahıslar hakkında tutuklama önlemi de dahil olmak üzere gerekli isimli denetim önlemlerinin alınması talepli dilekçeler soruşturma belgesine sunulmuştur. Bilhassa keşif esnasında uzman heyetine, savcılığa ve bizlere karşı; olayın beklenen gelişimine, bedeninde kırık olan personellerin yerlerine, ocakta bulunan sensör yerleri ve datalarına dair alenen palavra söyleyen İşletme Müdürü Selçuk Ekmekçi, Kurum Müdürü Cihat Özdemir, İş Sıhhati Güvenliği Başmühendisi, Üretim Başmühendisleri, Elektromekanik Başmühendisi, Kurum Müdür Yardımcıları pozisyonları prestiji ile kanıtları karartabilecekleri ve soruşturmayı yönlendirebilecek davranışlarda bulundukları/bulunabilecekleri, olayın oluş biçiminin aydınlatılmasına mani olabilecekleri, ocakta çalışmaya devam eden çalışanların tıpkı vakitte şahit olmaları sebebiyle amir konumlarını kullanarak şahitler üzerinde tesirde bulunabilecekleri dikkate alınarak biran evvel tutuklanmaları gerekir. Hakkında gözaltı kararı verilmeyen Malzeme Başmühendisi ve 3 İş Sıhhati Güvenliği Uzmanının soruşturmaya dahil edilmesi ve gerekli önlemlerin uygulanması gerekmektedir.”